아주 옅은 보랏빛에서 흰빛으로 흐르는 대각선 그라데이션 배경 한가운데에, 모서리가 크게 둥글고 그림자가 넓게 깔린 흰색 카드 하나가 세로로 길게 놓여 있습니다.
카드 맨 위에는 왜 떠나는지 묻는 굵은 제목 한 줄과 그 바로 아래 회색 작은 글씨의 안내 한 줄이 모두 가운데 정렬로 들어가고, 그 아래에는 떠나는 이유 네 가지가 세로로 나란히 쌓입니다.
각 이유는 카드 폭을 꽉 채우는 둥근 사각형 테두리 안에 속이 빈 작은 원과 문구가 왼쪽부터 놓인 형태이고, 기본 라디오 버튼이 아니라 줄 전체를 눌러 고르며 한 번에 하나만 선택됩니다.
마우스를 올리면 테두리가 옅은 보라색으로 바뀌고, 선택된 줄은 테두리가 진한 보라색이 되면서 배경이 연보라색으로 물들고 원 안쪽도 보라색으로 채워집니다.
그 아래에는 의견을 직접 적는 칸이 있는데, 위에 작고 굵은 라벨 한 줄이 붙고 카드 폭을 채우는 여러 줄짜리 둥근 상자에 흐린 안내 문구가 미리 적혀 있으며, 클릭하면 테두리가 보라색으로 바뀝니다.
맨 아래에는 카드 폭을 꽉 채우는 진한 보라색 제출 버튼이 흰색 굵은 글씨로 놓이고, 마우스를 올리면 색이 더 진해집니다.
버튼을 누르면 그 바로 아래에 초록빛 배경과 초록색 테두리를 두른 감사 인사 상자가 가운데 정렬로 나타나 그대로 남습니다.
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